Al Dirigente Scolastico 
IISS DIAMANTE I.TCG-IPA-ITI-IPSSAR PRAIA

Oggetto: autocertificazione sicurezza D.Lgs. 81/2008.

Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________
nato a _____________________________________________________ (_____) il ___________________ residente a _____________________________________ (______) in Via ______________________________________________ n. _____
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000
DICHIARA

- di aver preso visione della documentazione pubblicata nella sezione “Sicurezza” del sito web dell’istituto www.iissdiamante.gov.it e affissi presso la BACHECA DELLA SICUREZZA e, in particolare:
•	Regolamento per la sicurezza e la salute dei dipendenti e degli alunni (procedure di sicurezza);
•	Regolamento per la sicurezza: palestra;
•	Regolamento per la sicurezza: laboratorio di informatica-uso video terminali;
•	Piano di emergenza;
•	Piano di primo soccorso;
•	Documento relativo alla tutela delle lavoratrici madri;
•	Organigramma della sicurezza.

- di essere consapevole:
•	che tutti i dipendenti sono tenuti al rispetto delle prescrizioni riportate nel “REGOLAMENTO PER LA SALUTE E LA SICUREZZA DEI DIPENDENTI E DEGLI ALUNNI”. 
•	che in caso di infortuni sul lavoro devono essere adottati comportamenti conformi a quanto indicato nel "PIANO DI PRIMO SOCCORSO".
•	che in caso di incendio, quando viene dato l’allarme (avviso di esodo) e in qualsiasi situazione di emergenza devono essere adotti i comportamenti illustrati nel "PIANO DI EMERGENZA".
•	che in riferimento a quanto stabilito dall’art. 6 del D.Lgs. n. 151/2001 il Datore di Lavoro è tenuto ad adottare le misure per la tutela della sicurezza e della salute delle lavoratrici durante il periodo di gravidanza e fino a sette mesi di età del figlio a partire dalla consegna del Certificato di Gravidanza o documento equivalente.

DICHIARA, inoltre

•	di aver frequentato corso BASE sulla sicurezza dei lavoratori n. 12 ore in data _______________________
•	corso RSPP/ASPP n. ore __________________ ultima data formazione/aggiornamento _______________________

•	corso ADDETTO PRIMO SOCCORSO n. ore __________ ultima data formazione/aggiornamento _______________________
•	corso ADDETTO ANTINCENDIO n. ore __________ rischio ______________ (medio/alto) ultima data formazione/aggiornamento ____________________
•	corso RLS n. ore ________ ultima data formazione/aggiornamento _______________________
•	corso di PREPOSTO n. ore ______ ultima formazione/aggiornamento _______________________
(nota: nell’indicazione formazione/aggiornamento barrare la voce che interessa)

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere a conoscenza che il mancato rispetto delle norme e indicazioni suindicate è sanzionabile nelle forme e nei modi previsti per legge.

Per ogni corso frequentato è necessario presentare la copia dell’attestato in segreteria (Uff. Personale).

Informativa sintetica sulla privacy

È in vigore il nuovo regolamento privacy 679/2016, pertanto ai sensi dello stesso in particolare gli articoli 7, 13, 15, 16, 17, 18 si comunica che i dati raccolti saranno gestiti ai sensi della norma in epigrafe e che il titolare del trattamento è l’Istituto IIS DIAMANTE ITCG=IPAA, rappresentato legalmente dal Dirigente Scolastico pro-tempore Gabrielli Elena, nella propria qualità di dirigente scolastico protempore. 
Il Responsabile della Protezione dei dati è Dott.ssa Anna CIMA reperibile al seguente indirizzo e-mail e al numero telefonico ____________. I dati trattati saranno utilizzati esclusivamente per la finalità del presente trattamento e non saranno trasferiti e resteranno a disposizione dell’interessato fino al termine della procedura.
L’informativa completa ed i dettagli sull’utilizzo dei dati sono presenti sul sito istituzionale della scuola www.iissdiamante.gov.it.
I dati conferiti sono indispensabili per l’esecuzione delle misure precontrattuali ed alla successiva esecuzione del contratto. L’interessato ha diritto ad accedere ai dati, alla rettifica e cancellazione ed alla ulteriore limitazione d’uso, nonché il diritto alla revoca del consenso e si proporre reclamo all’autorità di controllo, direttamente, protocollo@pec.gpdp.it e/o per il tramite del Responsabile Protezione Dati indicato in precedenza. In caso di rifiuto al trattamento non sarà possibile per l’interessato partecipare all’iniziativa. Non vi sono trattamenti automatizzati del dato con logiche di profilatura dell’utente.
L’interessato dichiara di avere preso visione dell’informativa estesa ex art. 13 Reg. UE 679/16 e di esprimere il consenso, al trattamento dei dati per ogni altro fine ulteriore rispetto a quelli di cui art. 6 lett. b del Reg. Ue 679/16.

li,_______________________	Firma________________________________